金城惠医保特定高额药品费用怎么申请赔付？

　　金城惠医保20024特定高额药品费用申请及给付

　　1、药品处方开具：使用药品的药物处方必须由医保指定的二级及二级以上公立医院专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，购药发票日期必须在保险期间。每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出本产品《“金城•惠医保2024”特定高额药品目录》中所列明的适应症范围。

　　指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　2、药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往保险人指定的药店(详见“金城•惠医保”公众号)购买药品。

　　3、处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

　　药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　4、保险金计算

　　保险期间内，被保险人经指定医疗机构的专科医生(释义见后“特定高额药品费用申请及给付”)诊断并开具处方，在本产品约定的医院、药店购买和使用本产品约定的特定药品，对于该被保险人因此支出的必需且合理的该特定药品费用，保险公司按以下计算公式计算保险金：

　　(1)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔特定药品医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录内、目录外必需且合理医疗费用已补偿金额 - 任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：

　　保险金 = 〔特定药品医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录内、目录外必需且合理医疗费用已补偿金额 – 起付线〕×赔付比例

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