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无犯罪记录证明申请表
（XX市公安局XX分局XX派出所）
申请人 | 张XX | 性别 | 男 | 国籍 (地区) | 中国 | 民族 | 汉 | ||||||
证件名称 | 身份证 | 证件号码 | 44XXXXXXXXXXXXXXXX | ||||||||||
户籍地址 | XX市XX区XX路XX号房 | ||||||||||||
居住地址 | XX市XX区XX路XX号房 | ||||||||||||
申请时间 | XXXX年XX月XX日 | 需求单位 | XX市XX局 | ||||||||||
申请人电话 | 138XXXXXXX | 需求单位电话 | XXXXXXXX | ||||||||||
申请事由及依据 | 就业 | ||||||||||||
被委托人 | 张XX | 性 别 | 男 | 与委托人关系 | 父子（近亲属） | ||||||||
证件名称 | 身份证 | 证件号码 | 44XXXXXXXXXXXXXXXX | ||||||||||
被委托人电话 |
| 委托原因 |
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经办民警意见 |
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领导审批意见 |
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办理情况 | |||||||||||||
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